本人接受当事人选定/湛江仲裁委员会主任指定，担任 (    )湛仲字第   号仲裁案件的仲裁员。

       本人郑重声明：

       在收到选定/指定通知前未向本案任何一方当事人及其代理人就争议发表过自己的意见，与当事人、代理人之间无任何足以影响案件审理的亲属、财产、职业关系，与本案的结果无私人的利害关系，亦无《湛江仲裁委员会仲裁规则》和《湛江仲裁委员会仲裁员守则》规定的其他必须回避的情形。

       按照《湛江仲裁委员会仲裁规则》和《湛江仲裁委员会仲裁员守则》的规定，平等对待各方当事人，不与当事人及其代理人进行任何形式（包括电话、电传、E-mail等）的单方联系，不向当事人及其代理人透露个人对案件的看法和仲裁庭合议的情况，独立、公正、勤勉、高效地履行仲裁员职责。

仲裁员：

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