湛江仲裁委员会、湛江国际仲裁院

当事人证据声明书

本人（本单位）                      作为申请人\被申请人，与被申请人                \申请人                发生的                   纠纷一案[（20     ）湛仲字第     号]，向湛江仲裁委员会\湛江国际仲裁院提交了相关证据，并亲自\及委托代理人出庭审理，现声明：

本方所提交的证据，包括材料签名、所盖印章、书证物证、视听资料、人员陈述、勘验笔录、电子数据、来往凭证、委托代理、勘验鉴定等，均无造假，且来源合法，真实可靠。本方参与出庭审理的人员身份真实，既无欺骗隐瞒对方也无与之相互勾结造假对抗他人和有关方面的行为。

如果本方出现伪造、篡改、冒充等虚假证据，以虚假仲裁形式骗取仲裁裁决，扰乱法制秩序，即自愿承担刑事等法律责任。

                                                                                        签名或盖章

                                                                                                             年   月    日

注明：1、出现“\”的，划掉不需填写部分。

     2、在所列证据中，没有提供的，不需划去，以提供的为据。

     3、当事人为个人的，签名并盖手印；单位的由其法定代表人、负责人或责任人员签名并盖单位印章。代理人为律师的，可由代理人签字。